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El derecho a la salud en Costa Rica, cimentado en los principios de universalidad, solidaridad y obligatoriedad, constituye una manifestación central y un pilar fundamental del Estado Social de Derecho consagrado en la Constitución Política de 1949. Este modelo del derecho a la salud, frecuentemente exaltado en el ámbito internacional por sus notables logros en indicadores de salud pública, comparables a los de naciones desarrolladas, enfrenta en la actualidad una encrucijada existencial. La robusta arquitectura normativa que sostiene el derecho a la salud costarricense, y que ha permitido una protección expansiva de este derecho fundamental, se ve hoy tensionada por desafíos sistémicos que amenazan su sostenibilidad y eficacia a largo plazo.
El presente informe jurídico se adentra en la compleja estructura del derecho a la salud en Costa Rica, planteando como tesis central que este derecho fundamental ha experimentado una trascendental evolución: ha transitado de ser una garantía social de carácter programático, dependiente de la acción legislativa y administrativa, a consolidarse como un derecho a la salud autónomo y directamente justiciable. Esta transformación del derecho a la salud ha sido impulsada de manera decisiva por la jurisprudencia de la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia, que, a través del recurso de amparo, ha garantizado de forma efectiva el acceso a prestaciones de salud para innumerables individuos.
No obstante, esta misma judicialización del derecho a la salud, si bien ha sido un correctivo indispensable ante las falencias del sistema, ha generado una profunda tensión sistémica con la sostenibilidad financiera y la capacidad de gestión de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Dicha tensión exacerba desafíos estructurales preexistentes en la garantía del derecho a la salud, como las crecientes listas de espera para procedimientos y consultas, y la abultada deuda que el Estado mantiene con la seguridad social.
Para desarrollar esta tesis sobre el derecho a la salud en Costa Rica, el informe se estructura en cuatro partes principales. La primera aborda los fundamentos normativos del derecho a la salud, explorando su anclaje constitucional, enriquecimiento internacional y regulación legal. La segunda parte traza la evolución histórica del sistema de salud desde sus orígenes hasta su configuración institucional actual. La tercera parte se dedica al análisis de la tutela jurisdiccional del derecho a la salud, con especial énfasis en el rol de la Sala Constitucional. Finalmente, la cuarta parte examina los retos contemporáneos y futuros que enfrenta la protección del derecho a la salud, desde las presiones financieras y demográficas hasta el impacto del cambio climático.
El derecho a la salud en Costa Rica no se encuentra consagrado en un único artículo constitucional, sino que se erige sobre una sólida y compleja base normativa que integra disposiciones constitucionales, instrumentos internacionales de derechos humanos con rango supralegal y leyes de desarrollo que configuran un ecosistema jurídico de protección robusto y multifacético para garantizar el derecho a la salud.
La Constitución Política de 1949, aunque no enuncia explícitamente el «derecho a la salud«, establece un conjunto de principios y garantías que, interpretados sistemáticamente por la jurisprudencia, le otorgan un firme sustento constitucional al derecho a la salud costarricense.
El punto de partida de toda la construcción jurídica del derecho a la salud es el Artículo 21 de la Constitución Política, que de manera lacónica pero categórica establece: «La vida humana es inviolable».
La Sala Constitucional, en su reiterada jurisprudencia sobre el derecho a la salud, ha interpretado que este precepto no consagra un derecho meramente negativo, es decir, una simple prohibición para el Estado y los particulares de atentar contra la vida. Por el contrario, de este artículo emana una obligación positiva para el Estado de adoptar todas las medidas necesarias para proteger y preservar la vida en condiciones de dignidad, lo que incluye garantizar el derecho a la salud.
Dentro de este deber positivo de protección, el derecho a la salud emerge como un corolario indispensable y un presupuesto lógico para el goce efectivo del derecho a la vida. Como ha señalado la Sala en múltiples pronunciamientos sobre el derecho a la salud, la vida solo es posible en condiciones de bienestar físico y mental, lo que convierte a la salud en un derecho instrumental e inseparable del derecho a la vida mismo. Esta interpretación teleológica ha permitido al tribunal constitucional superar las limitaciones del texto constitucional original y dotar de contenido sustantivo al derecho a la salud.
Si el Artículo 21 proporciona el fundamento individual y fundamental del derecho a la salud, el Título V, sobre «Derechos y Garantías Sociales», establece el mandato estructural para la creación de un sistema colectivo de protección del derecho a la salud. El Artículo 73 de la Constitución constituye la piedra angular del sistema de seguridad social costarricense y, por ende, del derecho a la salud. Este precepto ordena el establecimiento de los seguros sociales, regulados por un sistema de contribución forzosa tripartita que incluye al Estado, los patronos y los trabajadores, con el fin de proteger a la población contra los riesgos de enfermedad, invalidez, maternidad, vejez, muerte y otras contingencias que la ley determine.
De manera crucial para la garantía del derecho a la salud, este artículo crea la Caja Costarricense de Seguro Social y le confiere el estatus de institución autónoma para la administración y el gobierno de dichos seguros, blindándola de la interferencia política directa y asegurando una gestión técnica del derecho a la salud. Esta autonomía institucional ha sido fundamental para el desarrollo del sistema de protección del derecho a la salud y constituye una de las características distintivas del modelo costarricense en el contexto latinoamericano.
Complementariamente, el Artículo 50 constitucional impone al Estado el deber general de «procurar el mayor bienestar a todos los habitantes del país, organizando y estimulando la producción y el más adecuado reparto de la riqueza». Este principio de bienestar general ha sido interpretado como una directriz fundamental que obliga al Estado a mantener y fortalecer un sistema de salud público, universal y accesible que garantice efectivamente el derecho a la salud. Este mismo artículo fue reformado para incluir explícitamente el «derecho a un ambiente sano y ecológicamente equilibrado» y, más recientemente, el «derecho humano, básico e irrenunciable de acceso al agua potable». Estas adiciones son de suma relevancia para el derecho a la salud, pues reconocen constitucionalmente que la salud no depende únicamente de la prestación de servicios médicos, sino también de determinantes sociales y ambientales que el Estado debe garantizar.
El Artículo 74 declara que los derechos y beneficios consignados en este capítulo, incluido el derecho a la salud, son «irrenunciables» y que su enumeración no excluye otros que se deriven del «principio cristiano de justicia social». Esta cláusula abierta ha permitido a la Sala Constitucional una interpretación extensiva y progresiva de los derechos sociales, incluido el derecho a la salud, adaptándolos a las nuevas necesidades y realidades sociales.
La arquitectura constitucional del derecho a la salud en Costa Rica presenta una dualidad intrínseca que genera tensiones permanentes en su aplicación práctica. Por un lado, la jurisprudencia deriva el derecho a la salud del derecho a la vida (Artículo 21), confiriéndole un carácter de derecho individual, fundamental y de aplicación inmediata, exigible directamente a través del recurso de amparo. Por otro lado, el Título V configura el derecho a la salud como un derecho social de prestación, cuya materialización depende de una estructura institucional compleja y de una lógica de financiamiento colectivo y solidario.
Esta doble naturaleza del derecho a la salud es la fuente de una tensión central en el sistema: la protección del derecho a la salud individual, que demanda una prestación inmediata, personalizada y a menudo de alto costo, choca con frecuencia con la lógica colectiva del seguro social, que requiere una gestión planificada y sostenible de recursos finitos para garantizar la cobertura universal del derecho a la salud. Esta tensión fundamental subyace a muchos de los desafíos contemporáneos que enfrenta el sistema de protección del derecho a la salud costarricense.
El Artículo 51 de la Constitución establece una protección especial del Estado para «la madre, el niño y la niña, las personas adultas mayores y las personas con discapacidad». Este mandato impone al sistema de protección del derecho a la salud la obligación de adoptar enfoques diferenciados y prioritarios para atender las necesidades específicas de estos colectivos, reconociendo que su condición de vulnerabilidad exige una respuesta estatal reforzada para garantizar la igualdad material en el acceso al derecho a la salud.
El ordenamiento jurídico costarricense se caracteriza por su apertura al derecho internacional, especialmente en materia de derechos humanos, lo que ha fortalecido significativamente la protección del derecho a la salud. El Artículo 7 de la Constitución establece que los tratados y convenios internacionales debidamente aprobados tienen autoridad superior a las leyes, y el Artículo 48 consagra el recurso de amparo para proteger no solo los derechos constitucionales, sino también «los de carácter fundamental establecidos en los instrumentos internacionales sobre derechos humanos, aplicables a la República», incluyendo expresamente el derecho a la salud.
Este «bloque de constitucionalidad» ha sido determinante para la consolidación del derecho a la salud como derecho fundamental autónomo y directamente exigible en Costa Rica.
La Convención Americana sobre Derechos Humanos, ratificada por Costa Rica y sede de la Corte Interamericana, refuerza las obligaciones del Estado en materia del derecho a la salud. El Artículo 4, sobre el Derecho a la Vida, y el Artículo 5, sobre el Derecho a la Integridad Personal, han sido interpretados por la Corte IDH de manera extensiva, imponiendo a los Estados deberes positivos de protección que incluyen necesariamente la provisión de servicios de salud adecuados como componente esencial del derecho a la salud. Asimismo, el Artículo 26 sobre Desarrollo Progresivo establece el compromiso de los Estados de lograr progresivamente la plena efectividad de los derechos económicos, sociales y culturales, entre los que se encuentra prominentemente el derecho a la salud, utilizando para ello el máximo de los recursos disponibles.
El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC), ratificado por Costa Rica mediante la Ley N° 4229 de 1968, es el instrumento internacional más relevante para la conceptualización y protección del derecho a la salud. Su Artículo 12 reconoce explícitamente «el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental», constituyendo el fundamento internacional más sólido del derecho a la salud.
Este pacto no solo define el derecho a la salud, sino que también detalla las medidas específicas que los Estados deben adoptar para asegurar su plena efectividad, como la reducción de la mortalidad infantil, el mejoramiento de la higiene, la prevención y tratamiento de enfermedades epidémicas y endémicas, y la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica como componentes integrales del derecho a la salud.
La ratificación por parte de Costa Rica del Protocolo Facultativo del PIDESC en 2014 constituye un hito de suma importancia para la protección internacional del derecho a la salud, ya que habilita a las personas bajo su jurisdicción a presentar comunicaciones individuales ante el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales por violaciones al derecho a la salud contenido en el Pacto, una vez agotados los recursos internos. Esto refuerza la justiciabilidad del derecho a la salud no solo a nivel nacional, sino también internacional.
La jurisprudencia de la Sala Constitucional ha integrado plenamente el contenido del PIDESC al ordenamiento jurídico nacional en materia del derecho a la salud. A través del bloque de constitucionalidad conferido por el Artículo 48 de la Carta Magna, la Sala ha utilizado el Artículo 12 del PIDESC para afirmar que el derecho a la salud no es simplemente un derivado del derecho a la vida, sino que constituye un derecho fundamental autónomo, con un contenido esencial propio y directamente exigible. Este tránsito conceptual de un «derecho derivado» a un «derecho a la salud autónomo» es jurídicamente trascendental, pues le otorga un peso específico en la ponderación frente a otros derechos o intereses y justifica una protección más robusta y directa a través del recurso de amparo.
Dos leyes son fundamentales para comprender la operación del sistema de protección del derecho a la salud costarricense y su materialización práctica.
Promulgada en 1973, la Ley General de Salud define la salud de la población como un «bien de interés público» y establece la función esencial del Estado de velar por la garantía del derecho a la salud. Esta ley otorga al Ministerio de Salud la función de rectoría del sector, encargándole la definición de la política nacional de salud, la normación, la planificación y la coordinación de todas las actividades públicas y privadas relativas a la protección del derecho a la salud. Su enfoque es integral, abarcando desde los derechos y deberes individuales en salud, el control de enfermedades transmisibles y zoonosis, la regulación de alimentos y medicamentos, hasta la protección del medio ambiente como determinantes sociales del derecho a la salud.
Esta ley, que data de 1941 y fue reformada crucialmente en 1943 para otorgar autonomía a la institución, es la que da vida y estructura operativa a la Caja Costarricense de Seguro Social como principal garante del derecho a la salud en Costa Rica. Establece su naturaleza como una institución autónoma de derecho público, su sistema de financiamiento tripartito y su responsabilidad central en la administración de los seguros sociales que materializan el derecho a la salud. La autonomía de la CCSS, consagrada constitucionalmente en el Artículo 73, ha sido un factor clave para su desarrollo técnico y su relativa protección frente a la interferencia política coyuntural en la gestión del derecho a la salud. Sin embargo, esta misma autonomía puede generar desafíos de coordinación con el Ministerio de Salud, el ente rector, y con las políticas generales del Poder Ejecutivo en materia del derecho a la salud.
El sistema de protección del derecho a la salud de Costa Rica no es producto de un único acto fundacional, sino de un proceso histórico de construcción social y política que se extiende por más de un siglo. Comprender sus hitos clave es esencial para entender la configuración actual del derecho a la salud y los desafíos que enfrenta su garantía efectiva.
Antes de la década de 1940, la protección del derecho a la salud en Costa Rica se caracterizaba por un modelo de beneficencia y caridad, más que por un sistema estructurado de salud pública que reconociera el derecho a la salud como tal. Las acciones estatales eran esporádicas, generalmente en respuesta a epidemias o emergencias sanitarias, sin una concepción integral del derecho a la salud. La creación de Juntas de Caridad, con fuerte influencia de la Iglesia Católica, y la fundación de hospitales como el San Juan de Dios en 1845, respondían a esta lógica asistencialista tradicional que no reconocía formalmente el derecho a la salud.
La creación de una Subsecretaría de Higiene y Salud Pública en 1927, que luego se convertiría en el Ministerio de Salud, marcó un primer paso hacia la institucionalización de la salud pública y el reconocimiento embrionario del derecho a la salud, aunque su alcance era limitado y su capacidad de acción restringida. Este período se caracterizó por una visión fragmentada de la salud, donde las intervenciones del Estado eran reactivas y no existía una concepción integral del derecho a la salud como responsabilidad pública sistemática.
La década de 1940 representa un punto de inflexión en la historia social de Costa Rica y el momento fundacional del moderno sistema de protección del derecho a la salud. En un contexto de agitación social y bajo el liderazgo del Presidente Rafael Ángel Calderón Guardia, se gestó una alianza política sin precedentes que incluyó al gobierno, la jerarquía de la Iglesia Católica liderada por Monseñor Víctor Sanabria, y el Partido Comunista, encabezado por Manuel Mora Valverde.
Esta convergencia de fuerzas políticas aparentemente dispares posibilitó la aprobación de un paquete de reformas sociales de enorme trascendencia para el derecho a la salud. El hito central fue la creación de la Caja Costarricense de Seguro Social mediante la Ley N° 17 del 1 de noviembre de 1941, que estableció los seguros sociales obligatorios como mecanismo principal de protección del derecho a la salud. Dos años más tarde, en 1943, una reforma crucial le otorgó a la CCSS el estatus de institución autónoma, un rasgo que definiría su desarrollo futuro y la distinguiría de otros sistemas de protección del derecho a la salud en la región.
Esta reforma se complementó con la promulgación del Código de Trabajo y la incorporación del capítulo de Garantías Sociales a la Constitución Política, sentando las bases del moderno Estado Social de Derecho costarricense y el reconocimiento constitucional del derecho a la salud. La importancia de esta transformación para el derecho a la salud no puede subestimarse: representó un cambio paradigmático de una concepción liberal clásica del Estado hacia un modelo de intervención social que colocaba la protección del derecho a la salud como una responsabilidad central del poder público.
Inicialmente, la cobertura de la CCSS y la protección del derecho a la salud se limitaba a ciertos grupos de trabajadores urbanos, principalmente empleados públicos y trabajadores del sector formal de la economía. El siguiente gran salto cualitativo fue la universalización progresiva del derecho a la salud a través de la extensión de los seguros sociales. Una reforma al Artículo 73 de la Constitución en 1961 y la promulgación de la Ley N° 2738 ese mismo año, facultaron a la CCSS para extender progresivamente sus seguros y la protección del derecho a la salud a toda la población, fijando un plazo de diez años para lograrlo.
Este proceso de universalización del derecho a la salud culminó en 1973 con la Ley N° 5349, conocida como la «Ley de Traspaso de Hospitales». Mediante esta norma, los hospitales que hasta entonces eran administrados por las Juntas de Protección Social bajo la rectoría del Ministerio de Salud, fueron transferidos a la CCSS. Esta decisión consolidó a la Caja no solo como el ente financiador y administrador de los seguros que protegen el derecho a la salud, sino también como el principal prestador de servicios de salud del país, creando un sistema integrado de financiamiento y prestación que es característico del modelo costarricense de protección del derecho a la salud y lo diferencia de sistemas mixtos o fragmentados que prevalecen en otros países de la región.
Hacia finales del siglo XX, el sistema de protección del derecho a la salud enfrentaba nuevos desafíos relacionados con la necesidad de fortalecer la atención primaria, mejorar la eficiencia en el uso de recursos y responder a los cambios en el perfil epidemiológico del país. La reforma del sector salud de la década de 1990 buscó abordar estas cuestiones mediante una reconfiguración tanto de las funciones institucionales como de los modelos de prestación de servicios que garantizan el derecho a la salud.
Se reafirmó el papel del Ministerio de Salud como ente rector del sector, con la responsabilidad de la dirección estratégica, la vigilancia de la salud y la regulación sectorial para la protección integral del derecho a la salud. Simultáneamente, se impulsó una reorganización de la prestación de servicios de la CCSS, con la creación de los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS). Estos equipos, distribuidos por todo el territorio nacional, se concibieron como la puerta de entrada al sistema de protección del derecho a la salud, con un enfoque renovado en la atención primaria, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades en el nivel comunitario.
El sistema contemporáneo de protección del derecho a la salud costarricense se organiza en torno a dos instituciones principales con roles diferenciados pero complementarios en la garantía del derecho a la salud. El Ministerio de Salud actúa como el ente rector del sector, ejerciendo funciones de formulación de política, vigilancia epidemiológica, regulación de productos y establecimientos de interés sanitario, y promoción de la salud como componentes integrales de la protección del derecho a la salud. No es un prestador directo de servicios a gran escala, sino el director estratégico y fiscalizador del sistema de protección del derecho a la salud.
La Caja Costarricense de Seguro Social, por su parte, constituye el brazo ejecutor y prestador principal del sistema de protección del derecho a la salud. Administra los dos grandes seguros nacionales: el de Enfermedad y Maternidad, que financia los servicios de salud como materialización práctica del derecho a la salud, y el de Invalidez, Vejez y Muerte, que gestiona el principal régimen de pensiones del país. Para la prestación de servicios que garantizan el derecho a la salud, la CCSS opera una vasta red organizada en tres niveles de atención: un primer nivel de atención primaria a través de los EBAIS y clínicas comunitarias, un segundo nivel con hospitales regionales y periféricos, y un tercer nivel con hospitales nacionales generales y especializados de alta complejidad.
La separación de funciones entre un Ministerio de Salud rector y una CCSS prestadora y autónoma es, en teoría, un modelo organizacional robusto que busca combinar la dirección estratégica con la gestión técnica independiente en la protección del derecho a la salud. Sin embargo, esta dualidad institucional genera en la práctica una tensión estructural que se manifiesta en diversos ámbitos de la garantía del derecho a la salud.
La autonomía de la CCSS, si bien la protege de la injerencia política partidaria y le permite desarrollar una gestión técnica especializada en la protección del derecho a la salud, puede en ocasiones dificultar la implementación fluida de las políticas y directrices emanadas del Ministerio como ente rector. A su vez, las decisiones operativas y de inversión de la CCSS, que es la entidad que maneja el grueso del presupuesto sectorial destinado a la protección del derecho a la salud, tienen implicaciones directas en la salud pública que el Ministerio está llamado a supervisar y evaluar.
Esta dinámica puede conducir a vacíos de coordinación, superposición de esfuerzos o, en el peor de los casos, a una dilución de la responsabilidad final por los resultados del sistema de protección del derecho a la salud. Esta tensión institucional, aunque no necesariamente disfuncional, requiere mecanismos sofisticados de coordinación y articulación que no siempre han funcionado de manera óptima, contribuyendo así a algunos de los desafíos sistémicos que enfrenta actualmente la garantía efectiva del derecho a la salud en Costa Rica.
La consolidación práctica del derecho a la salud en Costa Rica no puede entenderse sin el rol protagónico de la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia. Desde su creación en 1989, este tribunal se ha convertido en el principal garante de la exigibilidad del derecho a la salud, transformándolo de una aspiración programática contenida en normas constitucionales y legales a una realidad tangible para miles de ciudadanos a través del recurso de amparo.
La Ley de la Jurisdicción Constitucional (Ley N° 7135) regula los mecanismos de protección de los derechos fundamentales, siendo el recurso de amparo la vía idónea para la tutela efectiva del derecho a la salud. Este recurso se caracteriza por ser un procedimiento sumario, informal y de tramitación preferente, que permite a cualquier persona, sin necesidad de formalidades especiales ni de agotar previamente la vía administrativa, interponerlo contra cualquier acción, omisión o simple actuación material de los servidores y órganos públicos que viole o amenace su derecho a la salud.
La accesibilidad y eficacia del recurso de amparo han provocado en Costa Rica un notable fenómeno conocido como la «judicialización del derecho a la salud«. Ante las fallas y demoras del sistema administrativo de la CCSS en la garantía del derecho a la salud, como las largas listas de espera, la denegación de medicamentos y tratamientos, o las deficiencias en la prestación de servicios, los ciudadanos han acudido de forma masiva y creciente a la Sala Constitucional como último recurso para hacer valer su derecho a la salud.
Estudios y análisis de la jurisprudencia constitucional revelan que una proporción significativa de los recursos de amparo presentados anualmente se relacionan directamente con violaciones al derecho a la salud, y que estos recursos presentan una tasa de éxito considerablemente alta para los recurrentes. Este fenómeno evidencia tanto la fortaleza del mecanismo de tutela judicial del derecho a la salud como las debilidades estructurales del sistema administrativo de salud para responder de manera oportuna y eficaz a las necesidades de protección del derecho a la salud de la población.
A lo largo de más de tres décadas, la Sala Constitucional ha emitido una vasta y consistente línea jurisprudencial que ha definido y expandido progresivamente el contenido y alcance del derecho a la salud en Costa Rica. El análisis de miles de sentencias sobre el derecho a la salud permite identificar un conjunto de principios rectores que la Sala ha desarrollado y aplicado de manera reiterada, creando un cuerpo doctrinal coherente y robusto sobre el derecho a la salud.
La Sala Constitucional ha establecido de manera categórica que el derecho a la salud, aunque íntimamente ligado al derecho a la vida consagrado en el Artículo 21 de la Constitución, posee un contenido esencial propio, derivado principalmente del bloque de constitucionalidad, en particular del Artículo 12 del PIDESC. Esta conceptualización le confiere al derecho a la salud una jerarquía que lo hace directamente exigible y tutelable, con un peso específico en la ponderación frente a otros derechos o intereses estatales.
Esta evolución conceptual del derecho a la salud es jurídicamente trascendental porque eleva este derecho de una simple derivación del derecho a la vida a un derecho a la salud autónomo con contenido propio, lo que justifica una protección más robusta y directa a través del recurso de amparo. Esta autonomía conceptual del derecho a la salud ha permitido a la Sala desarrollar un contenido específico que incluye no solo el acceso a servicios médicos, sino también la calidad, oportunidad y integralidad de la atención como componentes esenciales del derecho a la salud.
Uno de los principios más trascendentales y controvertidos desarrollados por la jurisprudencia constitucional en materia del derecho a la salud establece que la falta de recursos económicos, materiales o de personal no puede ser invocada por las instituciones públicas, y en particular por la CCSS, como una excusa válida para denegar o retrasar prestaciones del derecho a la salud que sean indispensables para proteger la vida o la integridad de una persona.
La Sala ha sostenido de manera consistente que la protección del derecho a la salud prevalece sobre las consideraciones de índole financiera, argumentando que el Estado no puede alegar pobreza para incumplir con sus obligaciones constitucionales básicas en materia del derecho a la salud. Este principio ha sido fundamental para garantizar el acceso efectivo a tratamientos y medicamentos de alto costo como componente del derecho a la salud, pero también ha generado tensiones significativas con la gestión financiera y la planificación presupuestaria de la CCSS en la protección sistemática del derecho a la salud.
En casos de controversia sobre la pertinencia de un tratamiento o medicamento como parte del derecho a la salud, la Sala ha otorgado una primacía decisiva al criterio del médico especialista que atiende directamente al paciente. Se parte de la premisa de que este profesional es quien mejor conoce la condición particular del enfermo y, por tanto, el más capacitado para determinar el tratamiento idóneo que garantice efectivamente el derecho a la salud del paciente.
Este principio ha sido fundamental en casos donde la CCSS, a través de sus comités técnicos como el Comité Central de Farmacoterapia, deniega un medicamento prescrito por no estar incluido en la Lista Oficial de Medicamentos o por consideraciones de costo-efectividad, afectando así el derecho a la salud del paciente. La Sala ha establecido que cuando existe una prescripción médica fundamentada, especialmente de un especialista en la materia, esta debe prevalecer sobre las consideraciones administrativas o financieras de la institución para garantizar el derecho a la salud.
La Sala Constitucional ha establecido que el derecho a la salud no solo implica el acceso a las prestaciones médicas, sino también que estas se brinden de manera oportuna como componente integral del derecho a la salud. En consecuencia, las listas de espera para cirugías, procedimientos diagnósticos o citas con especialistas que se extienden por plazos irrazonables constituyen una violación directa del derecho a la salud, ya que la demora puede agravar la condición del paciente e incluso poner en riesgo su vida, vulnerando así el núcleo esencial del derecho a la salud.
Este principio ha llevado a la Sala a ordenar en innumerables ocasiones a la CCSS que realice procedimientos específicos en plazos perentorios para garantizar el derecho a la salud, bajo advertencia de incurrir en el delito de desobediencia. Estas decisiones han tenido un impacto directo en la gestión operativa de la institución, forzándola a reorganizar sus prioridades y, en muchos casos, a buscar alternativas en el sector privado para cumplir con los mandatos judiciales de protección del derecho a la salud.
Los principios desarrollados por la Sala Constitucional sobre el derecho a la salud se han materializado en decisiones que abarcan un amplio espectro de prestaciones de salud, desde el acceso a medicamentos de alto costo hasta tratamientos especializados en el extranjero. En el ámbito de los medicamentos como componente del derecho a la salud, la Sala ha ordenado repetidamente a la CCSS que suministre fármacos no incluidos en la Lista Oficial de Medicamentos cuando el médico tratante los prescribe como la mejor o la única alternativa terapéutica para garantizar el derecho a la salud del paciente.
En cuanto a las listas de espera como violación del derecho a la salud, el impacto de las decisiones judiciales ha sido particularmente significativo. Ante recursos de amparo presentados por pacientes que han esperado meses o años por una intervención quirúrgica o un examen diagnóstico, vulnerando así su derecho a la salud, el Tribunal ha dictado sentencias que ordenan a la CCSS realizar el procedimiento en un plazo específico, generalmente entre 30 y 90 días para restablecer el derecho a la salud violentado.
Aunque de forma más excepcional, la jurisprudencia también ha amparado a pacientes ordenando a la CCSS cubrir los costos de tratamientos no disponibles en el país como parte de la protección del derecho a la salud, cuando se demuestra que son la única alternativa para salvaguardar la vida o mejorar significativamente la condición de salud del paciente. Estos casos, aunque numéricamente limitados, han tenido un impacto financiero considerable y han planteado interrogantes sobre los límites del derecho a la salud y la sostenibilidad del sistema de protección.
La intervención de la Sala Constitucional en la protección del derecho a la salud presenta aspectos que requieren un análisis equilibrado. Por un lado, ha sido un mecanismo extraordinariamente eficaz para la materialización del derecho a la salud de miles de individuos, actuando como un contrapeso necesario frente a las inercias y deficiencias de la administración sanitaria. Ha garantizado el acceso a tratamientos vitales como componente del derecho a la salud y ha forzado a la CCSS a buscar soluciones innovadoras para pacientes que de otra manera podrían haber visto vulnerado su derecho a la salud.
Sin embargo, esta intervención judicial caso por caso en la protección del derecho a la salud, centrada en la situación individual del recurrente, genera consecuencias sistémicas complejas que requieren consideración cuidadosa. Primero, crea un problema de equidad horizontal en la protección del derecho a la salud: protege eficazmente a quien tiene el conocimiento, los recursos o la asesoría legal para acudir a la justicia, pero no necesariamente beneficia a otros ciudadanos que, encontrándose en una situación similar o incluso peor, no interponen un recurso de amparo para proteger su derecho a la salud.
Segundo, al ordenar gastos no planificados y a menudo de altísimo costo para garantizar el derecho a la salud individual, como medicamentos innovadores no incluidos en la Lista Oficial de Medicamentos o la compra de servicios en el sector privado para cumplir con los plazos judiciales de una cirugía, la Sala interviene de facto en la gestión financiera y la planificación presupuestaria de la CCSS. El tribunal, actuando como garante del derecho a la salud individual, dicta decisiones con repercusiones macroeconómicas colectivas, para cuya gestión no está institucionalmente diseñado.
Esta dinámica puede desestabilizar la sostenibilidad del sistema de protección del derecho a la salud a largo plazo, creando un círculo vicioso donde las decisiones judiciales, aunque justificadas desde la perspectiva del derecho a la salud individual, pueden comprometer la capacidad del sistema para atender de manera planificada y equitativa el derecho a la salud de toda la población. Este es el dilema central que enfrenta actualmente la protección del derecho a la salud en Costa Rica: cómo conciliar la tutela efectiva del derecho a la salud individual con la viabilidad y sostenibilidad del sistema colectivo de protección del derecho a la salud.
A pesar de sus logros históricos y su robusto marco de protección jurídica, el sistema de garantía del derecho a la salud costarricense enfrenta una serie de desafíos interconectados que amenazan su viabilidad futura. Estos retos para la sostenibilidad del derecho a la salud son de naturaleza financiera, organizacional, demográfica y ambiental, y requieren un abordaje integral y urgente que trascienda las soluciones parciales y de corto plazo.
El pilar financiero del sistema de protección del derecho a la salud se encuentra bajo una presión creciente que se manifiesta en múltiples dimensiones críticas. La deuda que el Estado mantiene con la CCSS constituye uno de los factores más críticos para la sostenibilidad del derecho a la salud. Informes consistentes de la Contraloría General de la República y de la propia auditoría interna de la Caja han señalado el incumplimiento sistemático del Estado en sus obligaciones como patrono de sus trabajadores, como contribuyente al seguro de salud, y por concepto de leyes especiales que le asignan costos sin el debido financiamiento, comprometiendo así la sostenibilidad del derecho a la salud.
Esta deuda ha experimentado un crecimiento exponencial, pasando de aproximadamente ¢3,6 billones en 2023 a una estimación de ¢4,2 billones en 2024, generando una presión insostenible sobre el sistema de protección del derecho a la salud. La Contraloría ha sido enfática al señalar que la CCSS ha sido deficiente en sus procesos de cobro administrativo y judicial de estas obligaciones, estimando que entre 2020 y 2023 solo se cobró el 44% de lo facturado al Estado. Esta desfinanciación crónica impacta directamente la capacidad de la institución para invertir en infraestructura, actualizar tecnología médica, contratar personal especializado y mejorar la calidad y oportunidad de los servicios que garantizan el derecho a la salud.
La manifestación más visible y políticamente sensible de las tensiones del sistema es la crisis de las listas de espera, que constituye una violación masiva del derecho a la salud constitucional a la atención oportuna. Las cifras oficiales revelan una situación alarmante que compromete gravemente el derecho a la salud: para 2025, se reportaron 185,845 personas esperando por una cirugía, con un tiempo de espera promedio de 424 días, lo que evidencia una violación sistemática del derecho a la salud. En consulta externa, la cifra ascendió a 323,000 personas en 2024, representando un aumento significativo desde las 244,000 de 2019, agravando la crisis del derecho a la salud. Los procedimientos diagnósticos ambulatorios también muestran un incremento dramático, pasando de 344,000 personas en espera a casi 700,000, comprometiendo severamente la protección del derecho a la salud.
Las causas de esta crisis del derecho a la salud son multifactoriales e incluyen el déficit de médicos especialistas en áreas críticas, una infraestructura hospitalaria que en muchas áreas ha quedado rezagada respecto a las necesidades poblacionales, y deficiencias en los modelos de gestión de los servicios quirúrgicos y de consulta externa. Especialidades como ortopedia registran más de 14,000 personas en espera de cirugía, evidenciando las distorsiones que pueden generar las deficiencias en áreas específicas de la protección del derecho a la salud.
En respuesta a esta crisis del derecho a la salud, la Junta Directiva de la CCSS ha aprobado un plan de acción para 2025, con un presupuesto asignado de ¢29,000 millones y el objetivo de atender a más de 730,000 pacientes en listas de espera para restablecer su derecho a la salud. No obstante, la efectividad de este plan dependerá de la capacidad institucional para superar las limitaciones estructurales que han dado origen al problema de violación sistemática del derecho a la salud.
Los datos disponibles revelan la existencia de un círculo vicioso que perpetúa y profundiza la crisis del sistema de protección del derecho a la salud. La deuda del Estado y las presiones financieras generales debilitan la capacidad operativa de la CCSS para garantizar el derecho a la salud, lo que se traduce en una incapacidad para contratar suficientes especialistas, modernizar la infraestructura y optimizar la gestión. Esta debilidad operativa genera y alarga las listas de espera, violando así el derecho a la salud, lo que a su vez provoca que los pacientes, enfrentados a demoras que ponen en riesgo su salud, acudan masivamente a la Sala Constitucional para hacer valer su derecho a la salud.
La Sala, en cumplimiento de su mandato constitucional de protección del derecho a la salud, emite sentencias que ordenan la prestación inmediata de servicios. Para acatar estos fallos y restablecer el derecho a la salud violentado, la CCSS se ve obligada a realizar gastos no planificados y a menudo ineficientes, como la compra de servicios de emergencia en el sector privado a precios más elevados que los costos internos, la autorización de pagos extraordinarios por jornadas extendidas, o la importación urgente de medicamentos sin procesos competitivos de adquisición.
Estos gastos imprevistos para garantizar el derecho a la salud individual agravan aún más la delicada situación financiera de la institución, perpetuando y profundizando la crisis del sistema de protección del derecho a la salud. Es así como las soluciones judiciales de corto plazo para casos individuales del derecho a la salud pueden, paradójicamente, contribuir al deterioro del sistema que debe proteger el derecho a la salud de toda la población.
La crisis del sistema de protección del derecho a la salud ha generado un intenso debate en la Asamblea Legislativa, donde se discuten varios proyectos de ley que buscan abordar estos problemas desde diferentes perspectivas para fortalecer la sostenibilidad del derecho a la salud. Algunas iniciativas proponen mecanismos específicos para asegurar el pago de la deuda estatal a la CCSS, incluyendo fórmulas de ejecución automática y la creación de fondos especiales destinados a fortalecer el financiamiento del derecho a la salud. Otras se enfocan en la ampliación de la base de cotizantes a través de la condonación de deudas a trabajadores independientes y la creación de facilidades para su incorporación al sistema de protección del derecho a la salud.
También existen proyectos que buscan reformar la gobernanza de la institución, como la eliminación de la figura de la presidencia ejecutiva, o fortalecer el financiamiento de regímenes específicos como el de Invalidez, Vejez y Muerte y el Régimen No Contributivo para garantizar la sostenibilidad integral del derecho a la salud. Este intenso debate legislativo refleja la conciencia política sobre la urgencia de encontrar soluciones para la protección del derecho a la salud, aunque todavía no se vislumbra un consenso sólido sobre el camino a seguir, lo que podría retrasar la implementación de las reformas necesarias para garantizar la sostenibilidad del derecho a la salud.
Más allá de los problemas financieros y de gestión inmediatos, Costa Rica enfrenta tendencias de largo plazo que están reconfigurando fundamentalmente las demandas sobre el sistema de protección del derecho a la salud. El país está experimentando un proceso de envejecimiento poblacional acelerado, con una tasa de fecundidad que ha caído a 1.3 hijos por mujer, la más baja de América Latina, mientras que la esperanza de vida supera los 80 años, una de las más altas del continente, transformando las necesidades de protección del derecho a la salud.
Como resultado, la proporción de la población mayor de 65 años está creciendo rápidamente, proyectándose que podría superar el 20% para el año 2050, lo que implicará un cambio radical en las demandas del derecho a la salud. Este cambio demográfico impulsa una transición epidemiológica donde las principales causas de morbilidad y mortalidad ya no son las enfermedades infecciosas, sino las enfermedades crónicas no transmisibles como el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y las afecciones de salud mental, redefiniendo completamente el contenido práctico del derecho a la salud.
Estas enfermedades requieren tratamientos prolongados, de alto costo y un manejo multidisciplinario, ejerciendo una presión financiera y organizativa inmensa sobre un sistema de protección del derecho a la salud que no fue originalmente diseñado para esta realidad epidemiológica. El modelo actual de protección del derecho a la salud, aunque cuenta con un importante componente de atención primaria, sigue siendo fundamentalmente curativo y hospitalocéntrico, con limitada capacidad para el manejo integral de la cronicidad y los cuidados de larga duración que requiere la nueva conceptualización del derecho a la salud.
El cambio climático representa una nueva y creciente amenaza para la protección del derecho a la salud en Costa Rica, añadiendo una dimensión ambiental a los desafíos tradicionales del sistema. Informes especializados, como el Lancet Countdown, y datos del Ministerio de Salud, muestran una correlación directa entre el aumento de las temperaturas y el incremento en la capacidad de transmisión de enfermedades vectoriales, particularmente el dengue, afectando así el derecho a la salud de la población.
Desde la introducción del virus en 1993, la incidencia del dengue ha mostrado un comportamiento endémico-epidémico, con una expansión geográfica hacia zonas que antes no eran consideradas de riesgo, incluyendo áreas de mayor altitud que anteriormente estaban protegidas por las condiciones climáticas, comprometiendo el derecho a la salud en nuevas regiones del país. Además del dengue, el cambio climático se asocia con un aumento del estrés térmico, problemas respiratorios relacionados con la calidad del aire, y los impactos en la salud de eventos hidrometeorológicos extremos, como huracanes y tormentas tropicales, que son cada vez más frecuentes e intensos en la región, representando nuevas amenazas al derecho a la salud.
Los desafíos identificados demandan un cambio de paradigma fundamental en el modelo de protección del derecho a la salud. Se requiere una transición hacia un enfoque genuinamente centrado en la prevención, la promoción de estilos de vida saludables, la gestión integral de la cronicidad y los cuidados de larga duración como componentes esenciales del derecho a la salud. Esta transformación del derecho a la salud implica no solo ajustes organizacionales o financieros, sino una reconceptualización profunda del papel del sistema de salud en la sociedad y de los alcances del derecho a la salud.
El nuevo paradigma del derecho a la salud debe incorporar estrategias poblacionales de promoción de la salud, programas robustos de detección temprana de factores de riesgo, modelos de atención continua para enfermedades crónicas, y una infraestructura de cuidados prolongados que responda a las necesidades de una población envejecida y a las nuevas conceptualizaciones del derecho a la salud. Asimismo, debe desarrollar capacidades de vigilancia epidemiológica reforzada, sistemas de alerta temprana para amenazas ambientales, y protocolos de emergencia que permitan una respuesta eficaz a las nuevas amenazas climáticas que comprometen el derecho a la salud.
Enfrentar esta compleja encrucijada del derecho a la salud requiere una visión de Estado que trascienda las soluciones parciales y las disputas políticas coyunturales. La sostenibilidad del sistema de protección del derecho a la salud depende de la redefinición de un pacto social que asegure su financiamiento a largo plazo mediante un diálogo nacional transparente y constructivo que involucre al Poder Ejecutivo, la Asamblea Legislativa, la CCSS, los sectores productivos, los trabajadores y la sociedad civil en la búsqueda de soluciones para garantizar el derecho a la salud.
El objetivo debe ser encontrar fórmulas definitivas para saldar la deuda histórica del Estado con la Caja y establecer mecanismos permanentes y blindados constitucionalmente que garanticen el flujo oportuno de los recursos necesarios para la protección del derecho a la salud. Esto requiere no solo voluntad política, sino también innovación en los mecanismos de financiamiento y una comprensión sofisticada de las interrelaciones entre política fiscal, sostenibilidad de la seguridad social y garantía del derecho a la salud.
Paralelamente, es imperativo fortalecer la gobernanza del sistema de protección del derecho a la salud superando la tensión estructural entre el Ministerio de Salud y la CCSS. Esto requiere fortalecer la capacidad de rectoría del Ministerio, dotándolo de las herramientas y la autoridad necesarias para dirigir eficazmente la política nacional de salud y la protección del derecho a la salud, al tiempo que se mejoran los mecanismos de coordinación, planificación conjunta y rendición de cuentas entre ambas instituciones.
La Sala Constitucional, por su parte, podría evolucionar hacia un enfoque que, sin renunciar a la tutela efectiva del derecho a la salud individual, incorpore de manera más explícita criterios de razonabilidad, proporcionalidad y consideración del impacto sistémico de sus decisiones sobre la sostenibilidad del derecho a la salud. Esto podría incluir la modulación de los efectos de sus sentencias para evitar dislocaciones financieras graves que comprometan la protección colectiva del derecho a la salud, o requerir análisis técnicos más profundos sobre las consecuencias colectivas de ordenar prestaciones de alto costo para la sostenibilidad general del derecho a la salud.
El derecho a la salud en Costa Rica representa una de las conquistas sociales más significativas del país y constituye un pilar fundamental de su identidad como Estado Social de Derecho. Su trayectoria histórica ha sido una de expansión y consolidación progresiva del derecho a la salud, transitando desde una concepción inicial de beneficencia caritativa hasta alcanzar una robusta consagración normativa en la Constitución Política y en los tratados internacionales de derechos humanos, para finalmente materializarse a través de la enérgica defensa y desarrollo jurisprudencial de la Sala Constitucional en materia del derecho a la salud.
Esta evolución extraordinaria del derecho a la salud, sin embargo, ha generado sus propias tensiones y contradicciones, revelando una paradoja fundamental que define el momento crítico actual del sistema: la misma judicialización que ha garantizado eficazmente el derecho a la salud para miles de individuos ha puesto en jaque la sostenibilidad del sistema colectivo que debe garantizar el derecho a la salud para toda la población. Esta paradoja del derecho a la salud no es meramente teórica o académica, sino que se manifiesta cotidianamente en la tensión práctica entre la protección del derecho a la salud individual y la viabilidad del sistema colectivo, entre la justicia del caso concreto y la equidad en el acceso a recursos limitados para garantizar el derecho a la salud, entre la respuesta judicial inmediata y la planificación institucional sustentable del derecho a la salud.
El análisis integral presentado demuestra de manera concluyente que el sistema de protección del derecho a la salud costarricense se encuentra en un punto de inflexión crítico. Los desafíos identificados para la sostenibilidad del derecho a la salud no constituyen problemas aislados que puedan resolverse de manera independiente, sino que forman parte de una red compleja e interconectada de presiones que se refuerzan mutuamente y crean dinámicas sistémicas perversas para la protección del derecho a la salud. La deuda estatal crónica con la CCSS, las crecientes listas de espera que constituyen violaciones masivas del derecho a la salud constitucional a la atención oportuna, el envejecimiento acelerado de la población que transforma radicalmente el perfil de demanda de servicios del derecho a la salud, y el impacto creciente del cambio climático en la salud pública, no son problemas futuros o potenciales, sino realidades presentes que exigen una acción decidida, integral e inmediata para la protección del derecho a la salud.
La crisis actual evidencia que el modelo que fue exitoso durante décadas en la protección del derecho a la salud requiere una transformación profunda para adaptarse a las nuevas realidades demográficas, epidemiológicas y ambientales del siglo XXI. Preservar el invaluable legado del derecho a la salud en Costa Rica exige ir más allá de la confrontación simplista entre derechos individuales y limitaciones presupuestarias, superando esta falsa dicotomía que empobrece el debate sobre el derecho a la salud y limita las opciones de solución.
El verdadero desafío para el derecho a la salud es más complejo pero también más prometedor: construir un sistema de protección del derecho a la salud de nueva generación que, mediante una gobernanza inteligente, transparente, colaborativa e innovadora, garantice tanto la protección efectiva del derecho a la salud individual como la sostenibilidad colectiva del sistema. Esta visión del derecho a la salud implica superar la tensión entre lo individual y lo colectivo mediante enfoques integradores que armonicen la tutela judicial efectiva del derecho a la salud con la gestión sostenible de recursos, combinen la innovación tecnológica con la equidad en el acceso al derecho a la salud, e integren la excelencia técnica con la participación ciudadana informada en la construcción del derecho a la salud.
La construcción de este nuevo modelo del derecho a la salud requiere necesariamente la redefinición de un pacto social renovado que se traduzca en una reforma estructural del sistema de protección del derecho a la salud. Dicha reforma debe, por un lado, asegurar un financiamiento estable, predecible y suficiente que resuelva definitivamente la deuda histórica del Estado y establezca mecanismos constitucionales blindados para garantizar los recursos futuros necesarios para la protección del derecho a la salud. Por otro lado, debe modernizar el modelo de atención para que responda con eficacia y eficiencia a las necesidades contemporáneas del derecho a la salud, con un énfasis renovado en la prevención, la atención primaria robusta, la gestión integral de la cronicidad y el desarrollo de capacidades para enfrentar las nuevas amenazas ambientales y climáticas que comprometen el derecho a la salud.
El compromiso que asume la generación actual trasciende la responsabilidad hacia la población presente y se extiende hacia las futuras generaciones de costarricenses en materia del derecho a la salud. El sistema de protección del derecho a la salud que se construya hoy debe ser capaz de adaptarse a los cambios demográficos proyectados, responder eficazmente a nuevas amenazas sanitarias emergentes, incorporar de manera inteligente las innovaciones tecnológicas y científicas, y mantener inquebrantables los principios de universalidad, solidaridad y equidad que han caracterizado y distinguido al modelo costarricense de protección del derecho a la salud en el contexto internacional.
La disyuntiva real que enfrenta Costa Rica no es, por tanto, entre el derecho a la salud y la sostenibilidad fiscal, sino entre mantener un statu quo insostenible que compromete tanto los derechos individuales como la viabilidad colectiva del derecho a la salud, o emprender la transformación inteligente hacia un sistema que garantice ambos elementos de manera integral, duradera y ejemplar. La coyuntura actual representa tanto un desafío formidable como una oportunidad histórica única para reimaginar y reconstruir un sistema de protección del derecho a la salud que pueda ser nuevamente modelo y referente para la región y el mundo.
Este llamado a la transformación del derecho a la salud se dirige a todos los actores del sistema: a los poderes del Estado para que actúen con visión estratégica de largo plazo superando los cálculos políticos de corto plazo en materia del derecho a la salud, a las instituciones para que superen las inercias burocráticas y se adapten creativamente a nuevas realidades de protección del derecho a la salud, a los profesionales de la salud para que lideren la transformación técnica y ética del derecho a la salud, a la ciudadanía para que participe activamente y de manera informada en la construcción de soluciones para el derecho a la salud, y a la academia para que aporte conocimiento riguroso y evaluación crítica independiente sobre el derecho a la salud.
El derecho a la salud en Costa Rica no es únicamente un logro del pasado que debe preservarse mediante la resistencia al cambio, sino fundamentalmente un proyecto de futuro que debe reinventarse mediante la innovación inteligente y la adaptación creativa. La generación actual tiene la responsabilidad histórica y la oportunidad única de entregar a las siguientes un sistema de protección del derecho a la salud que no solo mantenga los logros alcanzados, sino que los supere cualitativamente, garantizando que el derecho a la salud siga siendo una realidad tangible, una fuente de orgullo nacional legítimo y un ejemplo de lo que puede lograrse cuando una sociedad decide comprometerse seriamente con la protección de la dignidad humana y el bienestar colectivo de todas las personas que habitan en Costa Rica a través de la garantía efectiva del derecho a la salud.
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